Endometriosi e gravidanza: cause e conseguenze sulla fertilità

La ricerca di una gravidanza può essere complessa se si soffre di endometriosi. Ma di cosa si tratta, come rendersene conto e quanto sono collegate infertilità ed endometriosi? Lo abbiamo chiesto alla Dottoressa Manuela Crivelli, Specialista in Ostetricia e Ginecologia, Dirigente Medico ASST Valle Olona – Presidio di Busto Arsizio.

Che cos’è l’endometriosi?

L’utero è rivestito internamente da un tessuto chiamato endometrio. Quando l’endometrio si sviluppa anche in altre parti del corpo e non solo all’interno dell’utero, si parla di endometriosi. L’endometriosi rappresenta quindi la localizzazione anomala di epitelio ghiandolare e stroma endometriale al di fuori della cavità uterina. È una patologia infiammatoria cronica che colpisce il 10%-17% delle donne in età fertile e che per via della sintomatologia dolorosa associata e della cronicità della patologia, che tende a recidivare, è una condizione che coinvolge globalmente la salute della donna, da un punto di vista non solo fisico ma anche psicologico. Inoltre, il tempo medio per una diagnosi corretta è di 7-8 anni, durante i quali molto spesso la sintomatologia dolorosa non è adeguatamente trattata.

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Quali sono i sintomi dell’endometriosi? In che modo una donna si può rendere conto di soffrirne?

I sintomi dell’endometriosi possono essere, a seconda della localizzazione:

• Dismenorrea (dolore durante il flusso mestruale)
• Dispaurenia (dolore profondo durante i rapporti sessuali)
• Dischezia (dolore durante la defecazione)
• Disuria (dolore durante la minzione)
• Ematochezia (sangue nelle feci)
• Ematuria (sangue nelle urine)
• Mucorragia (muco nelle feci)
• Irregolarità mestruali
• Infertilità

Il dolore pelvico è sicuramente il sintomo principe: la valutazione dell’intensità del dolore viene eseguita utilizzando un punteggio da 0 a 10. Tuttavia, nel 20%-25% dei casi l’endometriosi è asintoma­tica e la diagnosi viene posta come riscontro incidentale durante un intervento chirurgico eseguito per altre indicazioni.

Infatti lo stadio della malattia non sempre correla in modo con­sistente con la frequenza e la severità dei sintomi. Piccole lesioni possono produrre dolori notevoli, al contrario lesioni estese possono dare minimi segni della loro presenza.

Il dolore inizia solitamente prima delle mestruazioni, cresce gradualmente con l’inizio del flusso e tende a decrescere con l’esaurirsi dello stesso, ma può essere anche cronico e può associarsi a dolore lombare e sciatalgia. Circa il 20% delle pazienti presenta dolori pelvici di grado variabile che posso­no comparire in qualsiasi momento del ciclo. La dispareunia, se presente, è dovuta al mo­vimento del collo uterino durante l’attività sessuale che può provocare intenso dolore (dispareunia profonda) al punto tale da rendere impossibile la completezza del rapporto.

In corrispondenza del periodo mestruale, altri sintomi pos­sibili sono disuria ed ematuria in caso di localizzazione vescicale dell’endometriosi; mentre in caso di localizzazioni intestinali il sanguinamento è raro, perché la lesione infiltra la parete in­testinale dall’esterno all’interno e la mucosa non è quasi mai interessata. La defecazione può essere particolarmente dolorosa (dischezia) in caso di presenza di lesioni endometriosiche della parte più caudale del retto e del setto retto-vaginale.

Diagnosi Endometriosi: quali esami per diagnosticarla?

Il primo approccio diagnostico nelle donne con sospetto di endometriosi pelvica è quindi rappresentato da un’anamnesi accurata, volta ad evidenziare gli elementi clinici utili per indirizzare la successiva fase diagnostica laboratoristico / strumentale e la terapia. Si tratta di un momento fonda­mentale dove viene valutata la presenza, la qualità e l’intensità della sintomatologia delle pazienti.

Uno degli esami di laboratorio utili nell’approccio diagnosti­co di questa patologia è il determinante antigenico Ca125. Questo marker è associato alla presenza di una glicoprotei­na transmembranaria espres­sa su alcuni tessuti che originano dall’epitelio celomatico e mülleriano. È utile ma non specifico per la diagnosi di endometriosi e può costituire un presidio diagnostico di ausilio nel follow-up delle recidive di endo­metriosi severa.

La cosa più importante da fare per la diagnosi di endometriosi rimane la visua­lizzazione della cavità peritoneale tramite laparoscopia, confermata dall’esame istologico. Tuttavia, ad oggi l’uso dell’Ecografia Transvaginale (TVS)2D/3D ha permesso di migliorare la qualità della diagnosi non inva­siva di patologie della pelvi femminile.

L’ecografia rappre­senta attualmente uno strumento estremamente accurato per porre diagnosi di endometriosi, sia per la forma ovari­ca della malattia che per le altre localizzazioni intrapelvi­che, superiore alla sola esplorazione bimanuale, che tuttavia può rappresentare il primo approccio diagnostico e porre il sospetto di malattia. L’ecografia transva­ginale è sicuramente una metodica non invasiva, ben tolle­rata e a basso costo.

Altre tecniche radiologiche ed endoscopiche, come ad esempio la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), il Clisma opaco a doppio contrasto e l’Urografia endovenosa o UroTC – UroRMN, possono rappresentare valide metodiche di au­silio. La RMN può essere considerata però come esame di secondo livello nella valutazione dell’en­dometriosi profonda, soprattutto quando siano sospettate lesioni dell’alto addome non valutabili con il solo approccio ecografico.

Il clisma opaco a doppio contrasto e la colonscopia vengono utilizzati nel sospetto di localizzazioni endometriosiche intestinali. Il clisma opaco, pur mostrando una buona accuratezza rispetto alla presenza di lesioni stenosanti, non ha mostrato accuratez­za maggiore rispetto all’ecografia trans vaginale, in quanto non consente di valutare con esattezza la profondità di in­filtrazione. Per quanto concerne la colonscopia, questa non rappresenta una metodica utile perché la maggior parte delle lesioni non infiltrano la mucosa intestinale. Pertanto l’utilizzo di tale metodica nella diagnosi di endometriosi inte­stinale è limitata solo a quei casi dubbi in cui debba essere posta una diagnosi differenziale con patologie gastrointe­stinali maligne. In caso di endometriosi del compartimento posteriore con sospetto coinvolgimento ureterale ed even­tuale idroureteronefrosi, l’urografia endovenosa e l’uro TC con mezzo di contrasto, possono rappresentare una valida tecnica di supporto in fase preoperatoria.

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Endometriosi e infertilità sono collegate? 

Può esserci una correlazione tra endometriosi e infertilità. Diverse donne, dopo tentativi naturali di concepimento, non sono riuscendo ad ottenere una gravidanza, si sono rivolte ad uno specialista, scoprendo di soffrire di endometriosi.  

Infatti il 30-40% delle donne affette da endometriosi va incontro a difficoltà nel concepimento.
Il preciso meccanismo fisiopatologico alla base di questa associazione è in parte sconosciuto, anche se probabil­mente sono in gioco diversi fattori. Quando si tratta della forma più grave ed estesa della malattia, la ragione della sterilità potrebbe essere spiegata dalla presenza di tena­ci aderenze che coinvolgono le fimbrie tubariche, il cavo di Douglas e le ovaie, compromettendo i normali rapporti anatomici, e anche se spesso la pervietà tubarica è conser­vata, sono gravemente compromessi i fenomeni di rilascio, captazione e trasporto dell’ovocita.

Una diminuzione della fertilità è stata messa in evidenza, però, anche in casi di endometriosi lieve o moderata. Le cause vanno ricercate in diversi fattori: c’è sicuramente un’alterata secrezione di prostaglandine, con un’alterazio­ne del microambiente peritoneale tale da alterare l’intera­zione ovocita-spermatozoo.

Dai numerosi dati ritrovati in letteratura è ormai accertato che la presenza di endometriomi ovarici riduca la responsività ovarica alle gonadotropine, ma non è ancora chiaro se la riduzione della riserva ovarica sia una conseguenza diretta dell’endometriosi avanzata o, almeno in parte, sia dovuta a precedenti interventi chirurgici. 

L’ormone antimulleriano (AMH) diminuisce dopo l’intervento e i dati ottenuti da cicli di IVF (fecondazione in vitro) dimostrano che la risposta ovarica all’iperstimolazione è marcatamente ridotta nell’ovaio operato. Di conseguenza, gli attuali sforzi sono mirati a migliorare la tecnica chirurgica, per preservare al meglio la riserva di follicoli primordiali nelle gonadi colpite da endometriosi.

Nelle pazienti affette da endometriosi sono stati inoltre riscontrati un aumento dei livelli di citochine infiammatorie e una riduzione del fattore di crescita endoteliale vascolare, che porterebbero a una ridotta risposta ovarica. Nonostante ciò, studi più recenti hanno dimostrato che in cicli di IVF la qualità ovocitaria non è compromessa e che di conseguenza non ci sono sostanziali differenze nella qualità tra embrioni di donne con o senza endometriosi.

Ad aumentare lo stato di infertilità/subfertilità nelle pazienti affette da endometriosi c’è una minore recettività endometriale e quindi una lieve alterazione dell’impianto probabilmente dovuta alla ridotta espressione di due geni che risultano essenziali per lo sviluppo e l’attecchimento dell’embrione. 

In conclusione

In conclusione dunque, anche se infertilità ed endometriosi possono risultare collegate, le donne affette dalla seconda non necessariamente non possono avere bambini. Le possibilità sono inferiori, ma non nulle. La gravità dell’endometriosi va dunque studiata caso per caso, rivolgendosi ad un esperto nei più brevi tempi possibili se si ricerca una gravidanza. Se infatti dopo qualche tempo il concepimento spontaneo non avviene, può essere necessario un intervento in laparoscopia e il ricorso alla fecondazione assistita.

Articolo redatto con il contributo della dott.ssa Manuela Crivelli, Specialista in Ostetricia e Ginecologia, Dirigente Medico ASST Valle Olona – Presidio di Busto Arsizio, che ringraziamo!

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